Заявление родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, об определении номинала сертификата персонифицированного финансирования на соответствующий год

Директору МАОУДО «Северный Кванториум»
Е.Н. Колебакиной
от ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ НОМИНАЛА СЕРТИФИКАТА ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОД 
№ _________________
Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Адрес местожительства		
Телефон		
Электронная почта		
Сведения об обучающемся:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Дата рождения		
Адрес местожительства		
Номер сертификата дополнительного образования		
Телефон		
Электронная почта2		
Прошу определить на __________ год номинал указанного выше сертификата персонифицированного финансирования с учетом Программы персонифицированного финансирования муниципального образования «Северодвинск» на соответствующий год. 
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

«____»    ____________ 2020 года                     __________________/___________________/ 
                                                                                                    подпись                                  расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял	
	
Организация
	
Должность
	
Фамилия ИО

__________________________
	
___________________________
	
____________________________

Подпись	
___________________________